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| 集合場所・時間 | 栂池高原 | 行動予定
（自由記述） | 【一日目】
6:30新宿-13:00栂池高原ー13:30栂池自然公園-15:00天狗原ｰ15:30白馬乗鞍
-16:00白馬大池(5時間)
【二日目】
6:00白馬大池-7:00船越の頭-9:00小蓮華山頂-11:00三国境-12:00白馬岳山頂(休憩30分)-13:00白馬山荘-16:00猿倉(10:00時間)
下山後、上高地に移動
| | 緊急時の対応・ルート | 各避難小屋 | | 注意箇所・注意点 | 雪渓注意 | | 計画書の提出先・場所 | 栂池リフト乗り場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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