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| 山行目的 | 氷柱を見る | 行動予定
（自由記述） | 鉱山事務所１１時〜栗子隧道１３時〜１４時〜鉱山事務所１５時３０分 | | 緊急時の対応・ルート | 二ツ小屋隧道を見た後に行くので、時間によっては中止する。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, グローブ, ゲイター, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, テレモス |
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