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| 集合場所・時間 | 07:30 土小屋 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 土小屋 - 08:15 休憩地 08:25 - 08:45 東稜基部 09:05 - 09:40 二の鎖小屋 - 10:21 弥山-11:00 天狗岳 | | 緊急時の対応・ルート | 特になし | | 食事 | 弁当 | | 計画書の提出先・場所 | 松山警察署 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | 救急用品 |
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