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| 集合場所・時間 | 下別当登山口周辺に路肩も含めて10台は停められます
電波塔登山口にも数台停められます | 行動予定
（自由記述） | 下別当登山口 10:44 - 12:02 青麻山 - 12:25 あけら山 12:46 - 13:07 青麻山 - 13:47 無線中継所登山口 - 14:12 下別当登山口 - 14:15 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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