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| 集合場所・時間 | 登山口(07:00)
アプローチ約2h | 行動予定
（自由記述） | 07:30 標識 - 08:40 赤倉沢渡渉点 08:50 - 10:50 ピーク 11:00 - 11:45 虎毛山 12:05 - 12:40 ピーク 12:50 - 14:20 赤倉沢渡渉点 - 15:20 標識 | | その他 | 秋ノ宮温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | レインウェア, コンパス, 地図, ヘッデン, 割箸, タオル, ファーストエイドキット, 昼食, 行動食, プラティパスに水（1L）, 水筒にお湯（0.6L）, スポーツドリンク（0.5L*2）, 手袋, 虫除け, 防寒着, アイゼン |
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