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| 山行目的 | 武尊山登山 | 行動予定
（自由記述） | 道の駅6:00−7:00武尊神社P7:30−8:20須原尾根分岐−
9:20手小屋沢避難小屋−11:20武尊山12:00−13:10剣が峰(西武尊)
13:30−15:20須原尾根分岐−16:00武尊神社P
| | 緊急時の対応・ルート | １．往路を引き返す
２．手小屋沢避難小屋 | | 注意箇所・注意点 | 山頂前の鎖場注意 | | 食事 | 昼食＊１、行動食適宜、非常食＊２ | | 計画書の提出先・場所 | 武尊神社 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1式 |
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1/50,000地形図 |
1 |
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計画書 |
2 |
1部提出用 |
コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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ライター |
2 |
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万能ナイフ |
1 |
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保険証 |
1 |
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クマよけ鈴 |
1 |
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ティッシュ |
1式 |
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救急用具 |
1式 |
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ビニール袋 |
数枚 |
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手拭・タオル |
2 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1式 |
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スパッツ |
1 |
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手袋 |
2 |
雨天用含む |
替え衣類 |
1式 |
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食糧・行動食 |
1式 |
宿泊数による |
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非常食 |
1式 |
宿泊数による |
ザックカバー |
1 |
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サングラス |
1 |
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食器・武器 |
1式 |
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水筒・粉末飲料 |
1式 |
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時計 |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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ストック |
2 |
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サイフ |
1 |
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