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| 集合場所・時間 | 蔵王エコーライン（上山市）冬季閉鎖ゲート前の駐車帯 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 スタート地点 - 10:25 刈田岳 10:50 - 12:30 ポイント |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 雨具, スパッツ, 手袋, 日よけ帽子, 靴, 靴下, 着替え, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, カメラ, 筆記用具 |
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