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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | ライザスキー場の駐車場利用 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 ライザ駐車場 06:31 - 06:48 仙人橋 - 08:13 中丸山 08:21 - 09:49 熊野岳 09:58 - 10:15 馬の背 - 10:35 刈田岳 10:39 - 11:02 刈田峠大駐車場 - 11:17 お田神避難小屋 11:30 - 12:24 お清水（おすず） 12:29 - 12:36 ゴール地点 ライザ駐車場
| | 注意箇所・注意点 | 危険個所なし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 40Ｌザック, レインウエア, ウインドウジャケト, ヘッテン, コンロ, 1食, 行動食, 水1.2Ｌ, デジカメ, ＧＰＳ, 予備電池, グローブ, ザブトン, タオル, ザックカバー, マグカップ, ゴム手, バラクバラ, ツェルト, 笛, スマホ, 椅子, ストック |
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