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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 06:00 笹ヶ峰 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 笹ヶ峰 - 06:20 笹ヶ峰一周歩道分岐 - 07:05 黒沢 - 08:45 富士見平分岐 - 09:35 高谷池 10:35 - 10:50 天狗ノ庭 - 12:05 火打山 12:35 - 13:25 天狗ノ庭 - 13:40 高谷池（1泊）
05:00 高谷池 - 05:50 黒沢池ヒュッテ - 06:20 大倉乗越 - 07:00 長助池分岐 - 08:30 妙高山 09:00 - 10:00 長助池分岐 - 10:50 大倉乗越 - 11:10 黒沢池ヒュッテ - 12:00 富士見平分岐 - 13:00 黒沢 - 13:35 笹ヶ峰一周歩道分岐 - 13:50 笹ヶ峰 | | 注意箇所・注意点 | 高谷池水場、要煮沸 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, スパッツ, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, シュラフ, シュラフカバー, ザックカバー, クマよけ鈴, 食器, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食, 浄水器, テント, テントマット, ランタン, コンロ, ガスカートリッジ, コッヘル（鍋）, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, ポリタンク |
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