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| 山行目的 | 縦走 | | 集合場所・時間 | 07:10 栂池自然園 スタート | 行動予定
（自由記述） | 07:10 栂池自然園 - 08:22 天狗原 - 10:10 白馬大池 10:40 テント張って荷物デポ
- 12:28 小蓮華山 - 13:13 三国境 - 14:07 白馬岳 14:17 - 14:44 三国境 - 15:38 小蓮華山 - 16:59 白馬大池（1泊）
07:30 白馬大池 - 08:51 天狗原 - 09:45 栂池自然園 - 12:26 栂池自然園 | | 緊急時の対応・ルート | 天候によって、白馬岳は翌日 | | 注意箇所・注意点 | アイゼンもしくはチェーンスパイク持参 | | 食事 | コロナ感染対策のため、飯、パン等は各自、おかずは極力個包装 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 食器, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, テント, テントマット, シェラフ | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ファーストエイドキット |
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