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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 扇沢駅 - 大沢小屋 - 針ノ木小屋 - 蓮華岳 - 針ノ木小屋 幕営 - 針ノ木岳 - 小スバリ岳 - スバリ岳 - 赤沢岳 - 鳴沢岳 - 新越山荘 - 岩小屋沢岳 - 種池山荘 - 富士見坂 - 14 水平岬 - 駅見岬 - ケルン（柏原新道） - 柏原新道登山口 - ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ７0Ｌザック, テント, アンダーシート, シュラフ, エアーマット, レインウエア, ダウンジャケット, ４食, 非常食, 行動食, 水1.2Ｌ, ヘッテン, デジカメ, ＧＰＳ, ラジオ, 予備電池, コンロ, タオル, ザックカバー, ザブトン, グローブ, ゴム手, アタックザック, ハブラシ, フライシート, シュラフカバー, バラクバラ |
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