| 山行目的 | 積雪期単独縦走 | | 集合場所・時間 | 12/26 5：46 小淵沢ICより出発 | 行動予定
（自由記述） | 12/26 小淵沢IC→観音平→編笠山→青年小屋(泊)
12/27 青年小屋→権現岳→赤岳→横岳→硫黄岳→夏沢峠(泊)
12/28 夏沢峠→麦草峠→縞枯山(泊)
12/29 北横岳→双子山→蓼科山(泊)
12/30 蓼科山→親湯下山
| | 緊急時の対応・ルート | エスケープルート：引き返し、ツルネ棟梁、行者小屋、赤岳鉱泉、夏沢鉱泉、黒百合ヒュッテ、麦草峠、ピラタスロープウェイ | | 注意箇所・注意点 | ギボシ通過、赤岳から硫黄岳稜線滑落注意 | | 食事 | 食料6日分 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警、長野県警 | | その他 | 保険：日本山岳共済
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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長袖シャツ |
1 |
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長袖インナー |
1 |
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ハードシェル |
1 |
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タイツ |
1 |
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ズボン |
1 |
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靴下 |
1 |
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グローブ |
2 |
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アウター手袋 |
1 |
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予備手袋 |
2 |
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防寒着 |
1 |
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ゲイター |
1 |
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ネックウォーマー |
1 |
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バラクラバ |
1 |
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毛帽子 |
1 |
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着替え |
1 |
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靴 |
1 |
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ザック |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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アイゼン |
1 |
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ピッケル |
1 |
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スコップ |
1 |
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行動食 |
6 |
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非常食 |
2 |
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調理用食材 |
6 |
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飲料 |
1 |
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水筒（保温性） |
1 |
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ガスカートリッジ |
5 |
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コンロ |
1 |
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コッヘル |
2 |
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食器 |
1 |
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ライター |
3 |
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地図（地形図） |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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計画書 |
1 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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筆記用具 |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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常備薬 |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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ロールペーパー |
1 |
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保険証 |
1 |
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携帯 |
1 |
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時計 |
1 |
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サングラス |
1 |
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タオル |
1 |
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ナイフ |
1 |
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カメラ |
1 |
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ポール |
1 |
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テント |
1 |
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テントマット |
1 |
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シェラフ |
1 |
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ポリ袋 |
5 |
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