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| 山行目的 | 都民ではないが東京都最高峰を極める山行 | | 集合場所・時間 | 07:00 小袖乗越（権現平） | 行動予定
（自由記述） | 07:00 小袖乗越（権現平） - 08:55 堂所 09:15 - 10:10 1508m地点 11:10 - 12:17 ブナ坂（ブナダワ） - 13:01 1770m地点 13:11 - 13:44 小雲取山 - 14:12 雲取山 14:42 - 15:04 雲取山荘（1泊）
05:00 雲取山荘 - 05:33 雲取山 06:33 - 06:55 小雲取山 - 07:17 1770m地点 - 07:39 ブナ坂（ブナダワ） 07:49 - 08:22 1508m地点 - 08:49 堂所 08:59 - 10:27 小袖乗越（権現平） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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