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| 山行目的 | 40周年集中登山下見 | | 集合場所・時間 | 解散場所 三ツ境駅19:30 | 行動予定
（自由記述） | 08:20 長門牧場 - 08:50 牛首 9:00 - 10:50 女神湖 11:00 - 11:30 用水路 12:00 - 12:30 本沢 - 12:40 三角点ピーク 13:10 - 13:50 大門峠 | | 食事 | 行動食×1、非常食×1 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 行動食, 非常食, ドリンクゼリー, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 常備薬, 保険証, 携帯, タオル, ストック, ティッシュ, ナイフ |
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