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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 10:30 菅平牧場管理場駐車場 - 11:06 展望台 - 12:52 根子岳 - 13:11 小根子岳 - 13:38 根子岳 - 14:38 展望台 - 14:59 菅平牧場管理場駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | ピストン | | 注意箇所・注意点 | 軽アイゼン、ヘッドライトもってくること | | 食事 | 1人、1食＋軽食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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