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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 6:30ふるさと村自然園駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 7:00ふるさと村自然園〜9:00南沢山9:30〜10:00横川山〜11:00富士見台12:00〜13:00横川山〜14:30ふるさと村自然園 | | 緊急時の対応・ルート | ・横川山で11:00を過ぎていたら富士見台は中止
・荒天時随時撤退 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警・自宅 | | その他 | 19:00までに帰宅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
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予備電池 |
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ガイド地図 |
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地形図 |
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筆記具 |
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飲料 |
2Ｌ |
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ティッシュ |
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バンドエイド |
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タオル |
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計画書 |
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雨具 |
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防寒着 |
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時計 |
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非常食 |
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薬品類 |
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カメラ |
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着替え |
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帽子 |
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手袋 |
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行動食 |
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食糧 |
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山靴 |
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ビニールテープ |
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ゴミ袋 |
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コッヘル |
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箸・スプーン |
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日焼け止め |
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