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| 山行目的 | 鏡池ハイクから一丿鳥居苑地駐車場に帰る道 | | 集合場所・時間 | 午後３時 戸隠中社 | 行動予定
（自由記述） | 15:00 戸隠中社 - 15:10 忍者村入口 - 15:27 西登山道入口 - 17:15 南登山口 - 17:19 南登山口入口 - 17:35 一ノ鳥居苑地 | | 緊急時の対応・ルート | 特になし | | 注意箇所・注意点 | 時間がないときは戸隠西の茶屋上部林道からバードライン方面への伐採地を下り古道を歩いて苑池に向かう。 | | 食事 | 行動食と非常食を携行
| | 計画書の提出先・場所 | コンパスに電子申請 | | その他 | 林道から戸隠西の茶屋に下り戸隠古道を駐車場に向かうルートに変更予定（その時の状況による） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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