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| 山行目的 | 滝を見に | | 集合場所・時間 | 行き：武蔵五日市駅〜西東京バス 藤倉行：6：33〜払沢の滝入口
帰り：武蔵五日市駅〜 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 払沢の滝入口バス停 - 07:40 払沢の滝入口バス停 - 07:45 橘橋 - 07:47 本宿役場前バス停 - 07:51 元郷 - 09:34 臼杵神社 - 09:39 臼杵山 - 10:45 市道山 - 11:59 トッキリ - 12:15 入山峠 - 12:24 新入山峠 - 12:42 刈寄山 - 13:07 豆佐嵐山 - 13:50 今熊山 - 14:28 小和田峠 - 14:38 登山口 - 14:51 上町 - 14:53 五日市出張所入口 - 14:58 東町 - 15:01 武蔵五日市駅 | | 緊急時の対応・ルート | 臼杵山にて体調不良の場合は下山 | | 注意箇所・注意点 | 今熊神社から先、現地確認 | | 食事 | 昼食、行動食、非常食 | | 計画書の提出先・場所 | 五日市警察署（JR武蔵五日市駅構内ポスト投函） |
氏名 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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