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| 山行目的 | 雪山ルート調査 | | 集合場所・時間 | 防府市役所 | 行動予定
（自由記述） | 10:20 潮原温泉バス停 - 10:47 汐谷登山口 - 12:07 クルソン仏岩分岐 - 13:23 冠山 13:53 - 14:38 クルソン仏岩分岐 - 15:26 汐谷登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | スノーシュー, ストック | | 共同装備品 | コンロ, コッヘル |
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