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| 集合場所・時間 | 夏油高原スキー場 第1ゴンドラ山頂駅 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 09:27 - 09:47 横岳 09:49 - 10:09 丸子峠 10:10 - 11:47 鷲ヶ森山 11:57 - 13:20 丸子峠 - 13:49 横岳 13:50 - 14:06 ゴール地点
9:47 横岳
10:09 丸子峠
11:57 鷲ヶ森山
| | 注意箇所・注意点 | 雪面亀裂多数、崩落の恐れ有り |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | レインウェア, コンパス, 地図, ヘッデン, 割箸, タオル, ファーストエイドキット, 昼食, 行動食, 水筒にお湯（0.6L）, スポーツドリンク（0.5L*2）, 手袋, 防寒着, アイゼン, スパッツ, カイロ, ワカン | | 共同装備品 | スノーシュー・ポールレンタル500円 |
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