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| 山行目的 | 山スキー金山沢 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 栂池ゴンドラ乗り場 08:00 - 08:30 栂大門駅 08:40 - 08:45 ロープウェイ降り場 09:00 - 11:00 2,301m地点 - 12:30大雪渓合流下部- 13:30 ゴール地点 二股発電所
| | 食事 | 各自行動食1日分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 笛, 計画書・地図（ヤマレコ）, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計（コンパス・高度計付）, 水筒, テルモス, ゴーグル, サングラス, バンダナ, ツェルト, ストック, ナイフ, ビンディング, スキー板, シール, クトー, カラビナ, スリング |
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