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| 山行目的 | 体力復活用のリハビリ登山 | | 集合場所・時間 | 一の鳥居苑地駐車場 午前２時30分 | 行動予定
（自由記述） | 03:00 一ノ鳥居苑地 - 03:28 南登山口入口 - 03:37 南登山口 - 05:27 駒つなぎの場 05:37 - 06:27 西登山道分岐 - 06:49 南峰（飯縄神社） - 07:06 飯縄山 07:16 - 07:31 南峰（飯縄神社） 07:41 - 07:53 西登山道分岐 - 08:24 駒つなぎの場 - 09:26 南登山口 - 09:32 南登山口入口 - 09:56 一ノ鳥居苑地 | | 緊急時の対応・ルート | 特に無し | | 注意箇所・注意点 | 雪が緩んでいるので足下注意 | | 食事 | 行動食（パン）温食（カップ麺）各１個
テルモスに熱湯 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス経由で長野県警に電子申請 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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