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| 山行目的 | ピークハント&縦走 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 美濃戸山荘 - 08:30 行者小屋 09:00 - 09:10 2408m地点 - 10:10 2734m地点 - 10:50 赤岳 11:00 - 11:20 赤岳天望荘 11:50 - 11:55 地蔵の頭 - 12:40 三叉峰 - 12:50 奥ノ院 - 13:20 硫黄岳山荘 13:50 - 14:10 硫黄岳 - 14:25 2649m地点 - 15:45 赤岳鉱泉（泊）
08:00 赤岳鉱泉 - 09:00 堰提広場 - 09:28 美濃戸山荘 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候や登山道の状況次第で、縦走をせず地蔵尾根より下山し宿泊地の赤岳鉱泉へ向かう。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, 食器, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, ヘルメット |
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