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| 山行目的 | 針ノ木BC | | 集合場所・時間 | 扇沢有料駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 扇沢駅 06:00 - 12:30 針ノ木岳 13:00 - 14:30 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | マヤクボ沢途中からアイゼン装着しシートラ
山頂直下に雪壁 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, バラクラバ, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 笛, 計画書・地図（ヤマレコ）, ヘッドランプ, 予備電池, ナイフ, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計（コンパス・高度計付）, ゴーグル, サングラス, ザック, ツェルト, ブーツ, ストック（ウィペット）, スキー板, シール, クトー, アイゼン |
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