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| 集合場所・時間 | 12:00 鳩待峠 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 鳩待峠 - 09:00 山ノ鼻 09:10 - 09:55 牛首分岐 - 10:35 竜宮十字路 10:45 - 11:15 見晴（下田代十字路） 12:15 - 12:45 竜宮十字路 - 13:25 牛首分岐 13:35 - 14:20 山ノ鼻 14:30 - 15:50 鳩待峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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