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| 山行目的 | 家族旅行 | | 集合場所・時間 | 自宅6:00 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 ヤビツ峠 - 09:09 ２５丁目 09:19 - 09:46 大山 10:16 - 10:34 ２５丁目 10:44 - 11:56 ヤビツ峠 | | 食事 | お弁当、おやつ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 携帯 | | 共同装備品 | 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, ファーストエイドキット, 常備薬, カメラ, 日焼け止め |
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