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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 白駒池入口 08:00 | 行動予定
（自由記述） | [1日目]
08:00 白駒池入口 - 08:15 白駒池 - 08:19 白駒荘 - 09:39 ニュウ 09:49 - 10:34 2457m地点 10:44 - 10:59 中山峠 - 11:04 黒百合平 12:04 - 13:35 東天狗 - 13:55 西天狗 14:05 - 14:25 東天狗 - 15:15 中山峠 - 15:20 黒百合平（泊）
[2日目]
08:00 黒百合平 - 08:05 中山峠 - 08:25 2457m地点 - 09:15 ニュウ 09:25 - 10:25 白駒荘 10:35 - 10:39 白駒池 - 10:49 白駒池入口 | | 計画書の提出先・場所 | 白駒池入口バス停 | | その他 | ●モンベル国内旅行傷害保険
事故受付連絡先:0120-220-557 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図, 地形図, コンパス, 笛, マッチ, ライター, ナイフ, 保険証, ティッシュ, 携帯電話, 計画書, 雨具, スパッツ, 防寒手袋, レイングローブ, トレッキンググローブ, ストック, バンダナ/手ぬぐい, 帽子, 着替え, 洗面用具, シュラフ, シュラフインナー, シュラフカバー, ザックカバー, ザブトン, 水筒, 着火剤, スプーン, フォーク, ハシ, 調味料, ストーブ, ガスカートリッジ, コッヘル, カートリッジスタント, 行動食, ビニール袋 | | 共同装備品 | テント, テントマット, ツェルト, ランタン, 医薬品, ラジオ, ロールペーパー, 虫よけスプレー, 雑巾, ダクトテープ, 筆記具, クマよけ鈴, ハンディGPS, 日焼け止め, 食料 |
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