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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 04:00 菅平牧場管理場駐車場 - 04:36 展望台 - 06:22 根子岳 06:32 - 07:49 分岐 - 08:07 四阿山 08:17 - 08:22 四阿山三角点 - 08:29 四阿山 - 08:41 分岐 - 09:11 中四阿 - 09:22 里宮分岐 - 10:41 菅平牧場管理場駐車場 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス（長野県警） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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