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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 05:00 夜叉神峠登山口 - 06:30 夜叉神峠 06:40 - 08:40 杖立峠 - 10:10 苺平 - 10:40 南御室小屋 11:10 - 12:20 薬師岳小屋 - 12:35 薬師岳 12:45 - 13:15 観音ケ岳 - 14:15 赤抜沢ノ頭 - 14:20 地蔵岳 14:30 - 14:40 赤抜沢ノ頭 - 15:50 観音ケ岳 - 16:10 薬師岳 16:20 - 16:30 薬師岳小屋 - 17:20 南御室小屋（1泊）
08:00 南御室小屋 - 08:40 苺平 - 09:30 杖立峠 09:40 - 10:55 夜叉神峠 11:05 - 11:55 夜叉神峠登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時、悪天候時はピストン下山／鳳凰小屋、薬師岳小屋、南御室小屋 | | 食事 | 各自で準備（レトルトもの） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 調理用食材, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, シェラフカバー, ラジオ |
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