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| 集合場所・時間 | 06:30 観音平 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 観音平 - 07:30 雲海展望台 07:40 - 08:30 押手川 08:40 - 10:05 編笠山 10:35 - 10:55 青年小屋 11:05 - 12:00 押手川 12:10 - 12:50 雲海展望台 - 13:35 観音平 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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