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| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 09:30 室堂平 - 10:00 祓堂 - 10:20 一ノ越 - 11:20 雄山 12:20 - 13:00 一ノ越 - 13:15 祓堂 - 13:40 室堂平 | | 緊急時の対応・ルート | 無し | | 食事 | カレー、ラーメン、ドライマンゴー | | 計画書の提出先・場所 | 室堂にて |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 共同装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, ツェルト |
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