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| 山行目的 | 日帰り登山 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 鳩待峠 - 08:56 山ノ鼻 09:06 - 12:10 至仏山 12:30 - 12:54 小至仏山 13:04 - 13:20 オヤマ沢田代 13:30 - 13:49 原見岩 - 14:41 鳩待峠 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, スマホ |
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