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| 集合場所・時間 | 奈良田駐車場までマイカー、奈良田駐車場から広河原までバス利用
10:00 広河原
| 行動予定
（自由記述） | 10:00 広河原 - 10:25 白根御池小屋分岐 - 12:35 白根御池 - 15:05 小太郎尾根分岐 - 15:35 北岳肩ノ小屋（1泊）
06:00 北岳肩ノ小屋 - 06:20 両俣小屋分岐 - 06:50 北岳 - 07:05 吊尾根分岐 - 08:26 中白根山 - 09:26 間ノ岳 - 09:56 三峰岳 - 10:56 間ノ岳 - 11:56 農鳥小屋（1泊）
05:00 農鳥小屋 - 06:10 西農鳥岳 - 07:00 農鳥岳 - 07:40 大門沢下降点 - 08:20 ゴーロ帯上端 - 09:10 2153m地点 - 11:05 峠 - 11:45 大古森沢 - 12:35 大門沢登山道入口 - 13:05 奈良田第一発電所 - 13:25 奈良田駐車場（丸山林道入口） | | 緊急時の対応・ルート | 広河原〜間ノ岳周辺：草すべり経由で広河原
間ノ岳以降〜奈良田：奈良田 | | 計画書の提出先・場所 | 自宅、広河原ポストに投函 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, 食器, ライター, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, テントマット, シェラフ | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 調理器具, ポール, テント |
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