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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 06:00 焼岳登山道入口 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 焼岳登山道入口 - 07:04 広場 - 08:24 焼岳 - 09:04 2098m地点 - 09:12 新中尾峠 - 10:56 田代橋 - 11:00 帝国ホテル前 - 11:12 上高地バスターミナル | | 緊急時の対応・ルート | 雨天時中止、緊急時最短ルートで戻り。 | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ, マスク |
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