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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 08:45 谷川岳ロープウェイ | 行動予定
（自由記述） | 08:45 谷川岳ロープウェイ - 08:55 800m地点 - 10:10 1130m地点 - 11:35 ラクダのコル - 12:55 1952m地点 - 13:30 天狗の留まり場 - 14:00 熊穴沢避難小屋 - 14:25 1403m地点 - 14:30 1377m地点 - 14:40 天神平 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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