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| 山行目的 | 富士山見物 | | 集合場所・時間 | 2:00＠自宅 | 行動予定
（自由記述） | 百畳峠 06:30 → 06:42 百畳平 → 07:11 西日影沢分岐 → 07:24 山伏07:44 → 07:51 西日影沢分岐 → 08:02 山伏避難小屋08:12 → 08:21 百畳平 → 08:27 百畳峠 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | リトレース | | 食事 | 1.5ℓ | | その他 | 温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツx2, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, キャップ, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, スリング, カラビナ | | 共同装備品 | エマージェンシーキット |
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