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| 山行目的 | 菱風会 | | 集合場所・時間 | 渋沢駅 6:48発バス | 行動予定
（自由記述） | 07:15 大倉 - 08:05 雑事場ノ平 08:15 - 09:25 小草平 09:35 - 10:00 天神尾根分岐 10:10 - 11:00 金冷シ 11:10 - 11:35 塔ノ岳 12:35 - 12:50 金冷シ - 13:25 天神尾根分岐 13:35 - 13:50 小草平 - 14:40 雑事場ノ平 14:50 - 15:25 大倉 | | 注意箇所・注意点 | 花立から、上はアイゼン | | その他 | 寒さ対策 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, 冬ズボン, 靴下, グローブ, 代えグローブ, 防寒着, 雨具, ニット帽, ネックウォーマ, 冬靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, アイゼン, スパッツ, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, 予備マスク |
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