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| 山行目的 | 百名山登頂 | | 集合場所・時間 | 8:30 西武秩父駅 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 三峯神社 - 10:25 妙法ヶ岳分岐 - 10:55 1308m地点 - 11:35 地蔵峠 - 11:55 お清平（お経平） - 13:15 白岩小屋 - 14:25 大ダワ - 14:55 雲取山荘（1泊）
07:00 雲取山荘 - 07:30 雲取山 - 07:50 小雲取山 - 08:10 1770m地点 - 08:30 ブナ坂（ブナダワ） - 08:50 七ッ石山 - 09:22 1508m地点 - 09:47 堂所 - 11:07 小袖乗越（権現平） - 11:27 鴨沢 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ |
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