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| 山行目的 | 登山・縦走 | | 集合場所・時間 | 10:00 車坂峠 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 車坂峠 - 11:40 草すべり分岐 - 12:00 黒斑山 13:00 - 13:30 2345m地点 - 14:00 黒斑山 - 14:15 草すべり分岐 - 15:15 車坂峠 | | 緊急時の対応・ルート | 黒斑山で下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, ライター, 地図（地形図）, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ヘルメット, 携帯トイレ |
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