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| 山行目的 | 登山・縦走 | | 集合場所・時間 | 10:00 駒ヶ岳登山口 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 駒ヶ岳登山口 - 10:20 黒檜山登山口 - 11:50 駒ヶ岳分岐 - 11:55 黒檜山 - 12:05 1818m地点 - 12:15 黒檜山 13:15 - 13:20 駒ヶ岳分岐 - 13:25 黒檜大神石碑 - 14:10 駒ヶ岳 - 14:25 1614m地点 - 14:55 駒ヶ岳登山口 | | 緊急時の対応・ルート | ピストン |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, ゲイター, 着替え, 行動食, 非常食, ガスカートリッジ, ライター, 地図（地形図）, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, サングラス, ツェルト, ストック, ナイフ, ヘルメット, 携帯トイレ |
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