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| 集合場所・時間 | 金時山：金時神社駐車場
| 行動予定
（自由記述） | 05:20 金時神社入口 - 06:16 公時神社分岐 - 06:48 金時山 07:08 - 07:32 公時神社分岐 - 07:52 矢倉沢峠 - 08:48 火打石岳 - 09:04 959m地点 - 09:40 明神ヶ岳 09:50 - 10:06 1095m地点 - 10:22 鞍部 - 10:50 奥和留沢みはらしコース分岐点 - 10:58 明星ヶ岳 - 11:34 登山口 - 11:46 宮城野橋 | | 注意箇所・注意点 | 金時山：行程の60％以上は階段 | | その他 | 特に記載するようなものは無し |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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