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| 集合場所・時間 | 矢倉岳：地蔵堂パーキング（無料） | 行動予定
（自由記述） | 14:00 地蔵堂 - 14:04 矢倉岳登山口 - 14:16 万葉ファミリーコース分岐 - 15:21 山伏平 - 15:48 矢倉岳 - 16:02 山伏平 - 17:02 足柄峠 | | 注意箇所・注意点 | 金時山：行程の60％以上は階段
矢倉岳：2カ所の崩落あり、これ以外は快適 | | その他 | 特に記載するようなものは無し |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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