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| 山行目的 | 紅葉 | | 集合場所・時間 | 岩沼6:15〜箕輪スキー場横向登山口7:45 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 横向登山口（下） - 09:50 箕輪山 10:10 - 10:30 笹平分岐 - 10:50 鉄山避難小屋 11:00 - 11:11 鉄山 12:11 - 12:19 鉄山避難小屋 - 12:39 笹平分岐 - 13:04 箕輪山 13:14 - 14:14 鬼面山 14:24 - 14:54 旧土湯峠 - 15:19 横向登山口（上） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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