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| 山行目的 | 山座同定 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 燕温泉 - 08:10 北地獄谷麻平分岐 08:40 - 09:54 天狗堂 10:04 - 12:00 妙高山 13:00 - 14:05 天狗堂 14:15 - 14:55 北地獄谷麻平分岐 15:05 - 16:26 燕温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候になったらすぐに下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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