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| 山行目的 | 蓼科山山頂からのパノラマを楽しむ登山 | | 集合場所・時間 | 06:00 蓼科山七合目登山口-集合 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 七合目登山口 - 06:18 馬返し 06:28 - 07:31 将軍平 07:41 - 08:17 蓼科山 09:17 - 09:44 将軍平 10:04 - 10:49 馬返し - 11:02 七合目登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 降水確率が50％以上であれば登山中止 | | 食事 | 行動食、非常食（カロリーメイト）は各人携行
山頂での朝食は分担携行 | | 計画書の提出先・場所 | 山ピコ経由で長野県警察に電子申請 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック | | 共同装備品 | コンパス, コッヘル, シングルバーナー, 燃料 |
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