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| 山行目的 | 日帰り登山 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 榛名公園ビジターセンター - 07:35 テニスコート前 - 07:54 七曲峠 - 08:26 天目山 - 09:00 氷室山 - 09:16 天神峠 - 09:17 林道杖ノ神峠線入口 - 09:24 榛名湖畔の宿 記念公園 - 10:42 掃部ヶ岳 - 11:18 硯岩 - 11:33 登山口 - 12:14 鬢櫛山 - 13:12 烏帽子ヶ岳 - 13:48 烏帽子ヶ岳登山口 - 13:50 榛名湖温泉 - 14:56 榛名富士 - 15:00 榛名富士山頂駅 - 15:35 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 時計, タオル, ツェルト, ストック, 保険証, Tシャツ, ファーストエイドキット, 予備電池, スマートフォン |
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