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| 集合場所・時間 | 9時初狩駅 | 行動予定
（自由記述） | 初狩駅 09:00 → 09:34 登山道入口09:44 → 11:15 高川山11:45 → 12:32 シラノサワ登山口12:42 → 13:09 古宿13:19 → 13:28 熊峠 → 13:49 禾生駅 (下山) | | 食事 | 水1L、食料1食、行動食（一口羊羹）4個、一本満足バー2個 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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