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| 山行目的 | 山滑走 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 13:00 - 名残峠取付14:10 - 滑走開始 14:40 - ゴール地点 15:00 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ビーコン, プローブ, ショベル, 工具, テーピング, 痛み止め, 芍薬甘草湯, スキーバンド, 予備のストラップ, 予備電池（単四3つ）, ロールペーパー, ミニスコップ, ヘッデン, ホッカイロ, レスキューシート, 携帯用靴レインカバー2セット, スプリット用クランポン, 温度計, 方位磁石, モバイルバッテリー, シール, ゴーグル, ゴーグル予備レンズ, サングラス, 予備のインナーグローブ, 予備のバラクラバ, ウエス, ハンドタオル, 保温着(ULダウン), ニット帽, スポーツドリンク600ml, カフェオレ300ml, パン2つ, 行動食(ラムネ, ドライフルーツ, プロテインバー, チョコクッキー）, ポール, なし |
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