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| 山行目的 | 礼文島 | | 集合場所・時間 | 12:00 フェリーターミナル | 行動予定
（自由記述） | 12:00 フェリーターミナル - 12:20 礼香寺前 - 12:40 桃岩展望台登山口 12:50 - 13:20 217m地点 13:30 - 15:20 元地灯台 15:50 - 16:30 知床 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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