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| 山行目的 | バックカントリースノーボード | | 集合場所・時間 | 6:00立山駅無料駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 室堂 08:45 - 09:00 みくりが池 - 10:00 みくりが池温泉 10:00 - 14:30 みくりが池温泉 15:20 - 15:24 みくりが池 15:30 - 16:00 ホテル立山 16:08 - 16:12 室堂 - 16:30 ゴール地点
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ビーコン, プローブ, ショベル, 工具, テーピング, 痛み止め, 芍薬甘草湯, スキーバンド, 予備のストラップ, 予備電池（単四3つ）, ロールペーパー, ミニスコップ, ヘッデン, ホッカイロ, レスキューシート, 携帯用靴レインカバー2セット, スプリット用クランポン, 温度計, 方位磁石, モバイルバッテリー, シール, ゴーグル, ゴーグル予備レンズ, サングラス, 予備のインナーグローブ, 予備のバラクラバ, ウエス, ハンドタオル, 保温着(ULダウン), ニット帽, ハイドレーションの水1.5L, カフェオレ300ml, パン2つ, 行動食(ラムネ, ドライフルーツ, プロテインバー, チョコクッキー）, ポール, ブーツアイゼン, ピッケル |
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